quinta-feira, 4 de junho de 2009

Parto Domiciliar - Perguntas e Respostas mais freqüentes para quem deseja fazer escolhas informadas




1) E se você quiser tomar algo para a dor? Existem varias formas de alivio da dor que estão disponíveis num parto domiciliar. Varias técnicas de gerenciamento da dor que você mesma pode controlar ajudam muito, mas também existem medicações que podem ser usadas num parto em casa para ajudar a mãe a lidar com a dor. Na Inglaterra, parteiras normalmente levam o gás Entonox (Oxido Nitroso e Oxigênio, também chamado de "gás e ar") para o atendimento em domicilio, e opiáceos injetáveis como Pethidine podem ser usados se essa for a sua preferência.

2) Você não poderá tomar a anestesia peridural em casa - se você achar, durante o trabalho de parto, que você realmente quer a anestesia, a transferência para o hospital será feita para que isso seja possível. Você poderá achar a espera difícil, mas mantenha em mente que mesmo mulheres que tem um parto planejado no hospital muitas vezes também precisam esperar para receber a peridural. Anestesia peridural deve ser administrada por um anestesista e é difícil prever quando um deles estará disponível, já que anestesistas normalmente trabalham em diversas áreas do hospital e não apenas na área de maternidade. Eles podem ter sido chamados para aplicar anestesia de emergência em alguém que acabou de se acidentar, por exemplo. Sua parteira poderá ligar com antecedência assim que você decidir pela transferência, para tentar fazer com que você receba a anestesia assim que chegar ao hospital.

3) E se você tiver uma hemorragia pós-parto? Parteiras levam para partos domiciliares as mesmas medicações que são usadas para expelir a placenta e contrair o útero que se usam em hospitais. Incluindo ocitocina e ergometrina, muitas vezes administrados em combinação com o nome Syntometrine. Se esses remédios não controlarem a hemorragia, a parteira chamara uma ambulância e você será transferida, e administrara medidas de emergência no meio tempo, como dar fluidos intravenosos e manualmente comprimir o útero.

*Porem, é significantemente menos provável que você terá uma hemorragia pós-parto num parto domiciliar do que num parto hospitalar*, porque o risco de hemorragia pós-parto aumenta com intervenções como fórceps ou ventosa e indução de trabalho de parto, que são somente feitas no hospital.

4) E se você precisar de fórceps ou ventosa? No passado, médicos de família, às vezes, utilizavam fórceps em partos domiciliares. Porém, partos com fórceps aumentam os riscos para o bebe (por exemplo: contusão na cabeça, ou complicações como distócia de ombro) e para a mãe (laceração extensa e/ou sangramento)

. Por essas razões, partos com fórceps não são realizados em domicilio na Inglaterra hoje em dia. Se você precisar de fórceps, por exemplo, se o trabalho de parto não evoluir no segundo estagio, você será transferida para o hospital. Algumas mulheres nessa situação chegam ao hospital e dão a luz naturalmente, enquanto outras realmente precisam de fórceps. Normalmente não é uma situação emergencial, mas transferência por progressão demorada pode ser desconfortável e frustrante para a mãe.

5) E se você precisar de uma cesárea? Se você precisar de uma cesárea você será transferida para o hospital. A maioria das cesáreas não planejadas é realizada por progressão lenta do trabalho de parto, onde nem a mãe nem o bebe estão em perigo imediato. Uma cesárea assim pode ocorrer depois que a mãe for transferida para o hospital por progressão lenta, talvez tenha tomado a anestesia peridural para descansar um pouco, e um soro de ocitocina sintética para acelerar o trabalho de parto. Também pode ocorrer apos uma tentativa frustrada de trazer o bebe ao mundo com fórceps ou ventosa.

O termo "cesárea de emergência" pode ser confuso, porque uma cesárea de "emergência" significa de fato apenas que é uma cesárea que não foi planejada no inicio do trabalho de parto, não fazendo diferença se o bebê e a mãe estão em perigo imediato ou não. O que assusta a maioria das pessoas é uma "cesárea de emergência real", onde o bebe deve ser tirado do útero com urgência. Isto raramente ocorre em gestações de baixo risco que termina em trabalho de parto fisiológico (espontâneo). Porém, pode acontecer. Os batimentos cardíacos do bebe podem indicar para a parteira que o bebe esta em stress severo. Talvez o cordão esteja enrolado no pescoco - o que ocorre, em media, em um terço de todos os partos e normalmente não acarreta problemas - mas em alguns casos o bebê pode ter sua fonte de oxigênio comprometida. Talvez o cordão tenha ficado comprimido dentro do útero. A mãe pode estar sangrando por causa de um descolamento parcial da placenta ou, muito raramente, de uma ruptura do útero. Em uma situação de emergência extrema como essas, a parteira chamaria uma ambulância imediatamente, e iria telefonar para o hospital e pedir que seja preparada uma sala no centro cirúrgico e uma equipe chamada. A ambulância, então, levaria a mãe diretamente para o centro cirúrgico. Durante a espera pela ambulância e transferência, a parteira pode inserir o soro intravenoso ou deixar a entrada de uma veia preparada para a colocação do soro assim que a ambulância chegar ou já no hospital. No passado, equipes obstétricas eram levadas de helicóptero para emergências extremas em partos domiciliares. Porem, esse tipo de assistência foi sendo extinta na Inglaterra por se ver que, em geral, a assistência era menos segura e menos efetiva do que a transferência para o hospital.

Então quanto tempo você perderia ao ser transferida para o hospital? Obviamente depende da distancia entre a sua casa e o hospital, condições de transito, mas mesmo se você já estiver no hospital, a sala no centro cirúrgico precisara ser preparada e a equipe chamada. Existe uma tabela interessante num artigo por Tuffnell et al (veja as referencias abaixo) que lista os passos necessários entre a decisão pela cesárea e a retirada do bebe. Se você esta em trabalho de parto no hospital quando o seu bebe mostra sinais de stress, você ira se surpreender com o tempo que leva entre o medico indicar a cesárea e a cirurgia efetivamente começar.

Na Inglaterra a diretriz para retirada do bebe através de uma cesárea é 30 minutes entre decisão e nascimento, mas pesquisas sugerem que essa diretriz nem sempre é possível de ser seguida. Por exemplo, MacKenzie e Cook (2001) viram que, em media, o tempo entre decisão e nascimento em cesáreas de emergência onde havia stress fetal foi 42.9 minutos no grande hospital escola em Oxford, Inglaterra, onde a pesquisa foi feita. Tuffnel et AL (2001) viram que:

"66.3% das mulheres tiveram o bebe em 30 minutos; 88.3% em ate 40 minutos e 29 (4%) ainda não haviam tido o bebe em 50 minutos. Se a mulher fosse levada ao centro cirúrgico em 10 minutos, 409 de um total de 500 (81.8%) tiveram os bebes em 30 minutos e 495 (97%) em 40 minutos." Parece inevitável que durante a transferência do domicilio para uma cesárea de urgência se perca algum tempo, comparado com um parto planejado no hospital. Porem, dependendo de quanto tempo em media levara a sua transferência, a diferença não seja tão grande quanto se imagina. Se você puder chegar no centro cirúrgico em 20 minutos, por exemplo, a diferença será realmente muito pequena.

A questão para a maioria das mulheres é qual o real risco de necessitarem uma cesárea de urgência. Se você não esta numa categoria de risco, e você não teve intervenções durante o trabalho de parto que aumentem os riscos (por exemplo: indução, condução de trabalho de parto), as chances são realmente muito pequenas. Apenas você poderá decidir qual combinação de riscos é aceitável para a sua família.

6) E se o cordão estiver enrolado no pescoço? Em media 1 em cada 3 bebes nasce com o cordão enrolado no pescoco. Pode ser apenas uma volta, ou duas, ou três ou mais. Apesar de ser assustador quando ocorre, normalmente não é um problema; alguns bebës precisam de medidas de ressuscitação como massagear a pele, administrar ar ou oxigênio com balão ou mascara, mas a maioria fica bem sem nenhuma intervenção. Ocasionalmente pode ser mais serio, não importando onde o bebe nasce. E o problema seria tratado em casa da mesma maneira que seria tratado no hospital, em quase todos os casos.

Se o cordão está muito apertado, a cabeça do bebe pode não descer e os batimentos cardíacos iriam com quase toda a certeza mostrar padrões não tranqüilizadores quando o cordão fosse comprimido durante as contrações, quando a cabeça fosse empurrada para baixo. Parteiras atendendo em domicilio monitoram regularmente os batimentos do bebe, e se estes se mostrassem não tranqüilizadores, você então seria transferida para o hospital. Se os batimentos se mantivessem não tranqüilizadores você então terá uma cesárea.

Porem, na maioria dos casos, o cordão está solto o suficiente para permitir o nascimento através do parto normal. Se o bebe não mostra sinais de stress mais cedo no trabalho de parto e a sua cabeça desce no canal de parto, então a situação seria gerenciada da mesma maneira não importando onde você esta - afinal, não teria tempo de ser feita uma cesárea a tempo mesmo no hospital se o seu bebe apresentar batimentos não tranqüilizadores nos últimos 10 minutos do trabalho de parto. Quando a cabeça coroar, se o cordão está solto o bastante, a parteira ira passá-lo por cima da cabeça do bebe ou ira aparar a cabeça do bebe bem próximo ao seu períneo enquanto o corpo sai e dar uma "cambalhota" para que o bebê nasça através da circular do cordão. Se o cordão está muito apertado a parteira pode clampear e cortar o cordão assim que a cabeça coroar. Porem, muitas parteiras experientes sentem que é quase nunca necessário cortar o cordão em uma situação assim porque o útero contrai e a barriga do bebe desce, então o cordão ira ficar mais solto. Como uma parteira disse, o pior caso é quando o cordão rompe assim que nasce o bebe; e qual a diferença entre romper e cortar?

Cortar o cordão muito cedo é contra indicado por duas razões principais. Primeiro, se os ombros do bebe ficarem presos apos o cordão ser cortado não existira fluxo de oxigênio ate que ele nasça. Segundo, cortar o cordão prematuramente não permite que o bebe receba uma quantidade significativa de sangue que normalmente seria transferida da placenta e cordão nos primeiros minutos apos o nascimento, e hoje em dia existem inúmeras pesquisas que mostram que esse sangue diminui o risco de anemia na infância, entre outros problemas.

Se o bebe não esta em boas condições ao nascer então a parteira ira ressuscitá-lo, e os passos tomados em casa são, ao menos em primeira instância, os mesmos que se tomaria no hospital.

7) E se houver prolapso de cordão? Prolapso de cordão é uma dessas situações de emergência que dão pesadelos as parteiras. Apresentação de cordão ocorre quando o cordão umbilical sai antes do bebe. Quando a cabeça desce, o cordão é comprimido e isso pode restringir o fluxo de oxigênio para o bebe. Prolapso de cordão é o próximo estagio - quando o cordão sai do útero antes do bebe, e pode ser sentido na vagina.

Algumas vezes a parteira ou medico podem empurrar o cordão de volta para cima, segurando a cabeça do bebe enquanto o fazem. Porém, muitas vezes uma cesárea de emergência será necessária. Se o prolapso de cordão ocorrer em casa, a sua parteira provavelmente ira pedir que você fique de quatro, com a sua cabeça mais baixa que o corpo e o bumbum levantado. Isso tira a pressão do seu colo de útero e, se der certo, do cordão também. A parteira pode ficar com uma mãe dentro de você, segurando a cabeça do bebe para longe do cordão, enquanto espera a ambulância chegar. Ela poderá ficar nessa posição enquanto a ambulância leva você para o hospital. Uma imagem interessante para os seus vizinhos - mas potencialmente uma que salvara o seu bebe. Porem, não ha como negar que esta é uma complicação onde qualquer perda de tempo pode ser fatal; não ha duvidas que um hospital é o melhor lugar para um prolapso de cordão. A questão é qual a possibilidade real de algo assim ocorrer?

Prolapso de cordão é uma complicação que pode ser falta em casa ou no hospital. Um estudo de partos domiciliares planejados do National Birthday Trust Fund da Inglaterra relatou incidência de prolapso de cordão. Em grupos domiciliares e hospitalares totalizando 10.695 mulheres, apenas um prolapso de cordão ocorreu, no grupo domiciliar, mas não houve morte fetal relatada*. Os autores apontam que prolapso de cordão ocorre em media uma vez a cada 900 partos (apresentação de cordão uma vez a cada 300), mas é muito mais comum em certas categorias de alto risco: bebes pélvicos ou transversos, bebes pequenos, excesso de liquido amniótico.

Poucas mulheres que planejam um parto domiciliar estarão em alguma destas categorias acima listadas.

**Nota: fomos contatadas pela mãe que participou deste estudo. Ela estava planejando um parto domiciliar, mas decidiu no fim da gestação por ter um parto hospitalar. Ao chegar no hospital em trabalho de parto, foi visto que ela tinha um prolapso de cordão e o bebe morreu. Não está claro se este é o caso mencionado acima. Como ela estava originalmente planejando um parto domiciliar, a morte de seu bebe será contada como morte no grupo de parto domiciliar planejado. Note que ela não estava em casa e nem sendo transferida quando isso ocorreu, ela estava no hospital. Bebes algumas vezes morrem por conta desse problema, não importando onde a mãe estava - mas o problema é que se acontece quando ela estava em casa, alguém, em algum lugar, ira culpar o fato de que era um parto domiciliar. Se ela estava no hospital, será apenas "um desses casos tristes".*

8) E se houver distócia de ombro? "Distócia de ombro" significa que a cabeça do bebê saiu, mas os ombros ainda estão presos dentro da mãe e não nascem espontaneamente com a próxima contração. Representa perigo de vida para o bebê já que ele não pode respirar até que o corpo saia - não há espaço para inflar os pulmões - mas o cordão pode ser comprimido já que a cabeça já saiu. É uma situação que pode ser aterrorizante tanto para o profissional de saúde quanto para a mãe, não importa aonde ocorra.

Todas as parteiras na Inglaterra devem ter sido treinadas em gerenciamento de emergência de distócia de ombros, e as manobras para liberar o ombro preso podem ser feitas tanto em casa quanto no hospital. Elas incluem mudar a mãe para uma posição onde deixe mais espaço para o bebê se mover através da pelve, a manobra de McRoberts onde a mãe é colocada de costas e os seus joelhos são empurrados na direção das axilas, e a parteira manualmente libera o ombro do bebê.

Existe apenas uma manobra que só pode ser feita no hospital e não em casa, mas esta é virtualmente não existente na Inglaterra - a manobra de Zavanelli, onde a cabeça do bebê é empurrada de volta para o corpo da mãe e aí é feita a cesárea. Por causa do tempo que levaria para a cesárea ser realizada, as circunstâncias onde esta manobra salvam a vida do bebê são extremamente raras.

9) E se o bebê precisar de ressuscitação? Parteiras na Inglaterra normalmente levam equipamento de ressuscitação para partos domiciliares, e todas tem treinamento em ressuscitação de recém-nascidos. A maioria dos métodos de ressuscitação usados em hospitais está disponível para partos domiciliares, especialmente os que são utilizados após um parto normal espontâneo.

"Ressuscitação" é um termo que se usa para várias medidas diferentes que objetivam encorajar ou possibilitar um recém-nascido a respirar por si próprio. As formas mais comuns incluem:

· Estimular o bebê massageando vigorosamente sua pele

· Aspirar a boca e o nariz com, por exemplo, uma seringa estilo pêra ou uma máquina de aspirar nariz para remover muco, etc, que podem estar obstruindo as vias aéreas

· Ventilar o bebê - dando ar e oxigênio pressurizado. Isso pode ser feito com um "ambu" ou "saco e mascara", que a parteira opera manualmente, ou por entubação, onde um tubo é colocado na traquéia e que pode ser ligado a um aparelho de ventilação

· Se a respiração do bebê está fraca porque a mãe recebeu Pethidine ou outros opiáceos durante o trabalho de parto, o antídoto Naloxone (Narcan) pode ser administrado

Aspiração, administrar Naloxone, dar oxigênio e ventilar com saco e mascara podem ser feitos em casa. Intubação também pode ser feita em casa desde que a parteira seja treinada para isso, mas é um procedimento que por sis ó pode ser perigoso para o bebê e pode ocasionar ou piorar o stress respiratório, e normalmente só é feito no hospital, e mesmo lá somente em situações com sério risco. Se ressuscitação prolongada for necessária, as parteiras utilizarão a ventilação com saco e mascara até que o bebê seja transferido para o hospital. As diretrizes da Organização Mundial de Saúde para ressuscitação de recém-nascidos incluem informações sobre como ventilar um bebê usando saco e mascara. Note-se que é a mesma recomendação para primeiros socorros não importando onde o bebê nasceu.

De uma maneira geral, partos domiciliares na Inglaterra são atendidos por duas parteiras, então se por ventura tanto a mãe quanto o bebê necessitarem de ajudam logo após o parto, uma profissional estará disponível para cada um.

Abaixo alguns comentários de uma parteira com experiência em partos domiciliares e hospitalares.

*A visão de uma parteira sobre ressuscitação em partos domiciliares*

O que eu tenho disponível para ressuscitação de recém-nascidos em casa é:

· Peço para a mãe e o pai terem várias toalhas disponíveis, e nós as aquecemos quando chega perto da hora do bebê nascer

· Uma superfície reta e firme para ressuscitação (uma bandeja grande é portátil, o chão funciona bem para uma emergência, o topo de uma cômoda ou um trocador é o ideal) num quarto quente e sem vento

· Um bom abajur para verificar a cor do bebê (não necessário se o bebê está chorando)

· Equipamento para aspiração manual em caso de mecônio ou outra obstrução das vias aéreas

· Oxigênio e um ambu, com vários tamanhos de mascaras diferentes para bebês de tamanhos diferentes, para inflar os pulmões

· "Gudel airways" - útil quando as narinas do bebê não funcionam, para que ele possa respirar pela boca até chegar ao hospital

O que eu não tenho disponível, e que existe no quarto no hospital:

Equipamento para aspiração mecânica

· Laringoscópio e tubo endotraqueal

· Medicação (apesar de que eu posso, teoricamente, levar Narcan caso a mulher decidir usar Pethidine, e eu posso levar quaisquer outros tipos de medicação comigo)

· Alguém para vir correndo assim que eu apertar o botão de emergência no quarto

Porém, se eu estivesse num o parto domiciliar onde o bebê não respire no primeiro minute, eu pediria que alguém chamasse os paramédicos, que trazem consigo o equipamento de aspiração mecânica, o laringoscópio e tubo endotraqueal, e provavelmente os remédios também. E eles sabem utilizá-los e estão bem treinados.

Escrito por *Viv*, parteira inglesa

O estudo do National Birthday Trust Fund da Inglaterra sobre partos domiciliares mostrou que bebês planejados para nascer em casa têm menos chances de precisar de qualquer forma de ressuscitação do que bebês planejados para nascer no hospital, mas os riscos foram similares. Bebês que nasceram no hospital após uma transferência de um parto planejado para ser domiciliar têm mais chances de precisar de ressuscitação, porém muitos desses casos de transferência ocorrem por complicações que aconteceram durante o trabalho de parto. E, claro, como esses bebês nasceram no hospital, o fato de suas mães terem originalmente planejado partos domiciliares não afetou a disponibilidade de atendimento de ressuscitação para os bebês.

Resultados do estudo:

Partos domiciliares planejados:
Partos hospitalares planejados:

Aspiração: 11.3%
Aspiração: 18%

Saco e máscara: 5.6%
Saco e máscara: 9.1%

Intubação: 0.6%
Intubação: 0.8%


9) E se o seu bebê morrer? Como você irá reagir? Alguns bebês morrem após ou durante um parto domiciliar. Alguns bebês morrem após ou durante um parto hospitalar. A morte pode ser causada por deformidade congênita, ou por problemas que aconteceriam não importando o local do nascimento. Muito raramente um bebê que morre após um parto domiciliar teria sobrevivido se o parto fosse realizado no hospital. Talvez uma cesárea de urgência é necessária, e a transferência para o hospital é demorada. E o outro lado também é verdadeiro - alguns bebês morrem após partos hospitalares e poderiam ter sobrevivido num parto domiciliar. Isso pode ocorrer por problemas respiratórios decorrentes de uma cesárea, infecção hospitalar, ferimentos após parto com fórceps, reações adversas a medicamentos dados à mãe durante o trabalho de parto, ou stress ou ferimento decorrente de indução ou condução do trabalho de parto.

Algumas vezes não é possível saber se o resultado final poderia ter sido diferente em outro local. As pessoas especulam, mas em casos individuais, é difícil saber. O que nós podemos fazer é ver os resultados de um grande número de partos domiciliares planejados e perguntar se é mais provável um bebê morrer - ou ser ferido - em casa ou no hospital. Muito do conteúdo deste site é dedicado à essa pergunta, e o consenso da imensa maioria dos especialistas é que bebês não correm maior risco de morrer, e mães e bebês correm menor risco de ferimentos quando se escolhe um parto domiciliar. Dê uma olhada nas páginas de pesquisa para sumários de todas as pesquisas recentes sobre parto domiciliar às quais eu tive acesso. Há dois relatos de parto neste site de famílias cujos bebês morreram após um parto domiciliar. Em ambos os casos o bebê não respirava sozinho, e apesar de ressuscitação imediata e transferência rápida para o hospital, ambos morreram. Nos dois casos, os pais tiveram seu próximo bebê em casa. Leiam os relatos de Nicky e Megan, em memória dos bebês que elas perderam, e em celebração dos bebês que vivem.

*Referências* *Mackenzie and Cooke, 2001:*
BMJ 2001;322:1334-1335 ( 2 June )
Prospective 12 month study of 30 minute decision to delivery intervals for
"emergency" caesarean section
I Z MacKenzie, clinical reader in obstetrics and gynaecology, Inez Cooke,
clinical lecturer in obstetrics and gynaecology.
Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oxford,
John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU

*Tuffnell et al, 2001*
BMJ 2001;322:1330-1333 ( 2 June )
Interval between decision and delivery by caesarean sectionare current
standards achievable? Observational case series
Derek J Tuffnell, consultant, Kath Wilkinson, clinical governance support
officer, Nicola Beresford, senior house officer.
Maternity Unit, Bradford NHS Trust, Bradford BD9 6RJ

Você pode ler essas pesquisas na íntegra no site do British Medical Journal
(http://bmj.bmjjournals.com/{571BBD3E-C8D5-421F-90E9-CA99609CA24B}mid://00000109/!x-usc:javascript:void(0);>)

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